Система ОМС: давайте посчитаем

О чем спорят чиновники?

О необходимости перехода российского здравоохранения на страховые принципы президент России Владимир Путин заявил в послании Федеральному собранию еще в 2013 году. Курс на полный переход на страховые принципы он подтвердил и в Послании к Федеральному собранию в декабре 2015 года.

Но, несмотря на заданный руководством страны вектор развития системы ОМС и текущей страховой модели организации здравоохранения, по-прежнему раздаются предложения представителей властей разного уровня о необходимости исключения медицинских страховщиков из ОМС.

Таким оппонентом целесообразности существования текущей страховой модели здравоохранения и роли медицинских страховщиков в ней очередной раз выступила председатель Счетной палаты Татьяна Голикова (в прошлом министр здравоохранения и председатель правления ФФОМС).

Кто в таком случае бы взял на себя функции контроля качества оказания медицинских услуг и защиты прав пациентов, возложенных на страховщиков законом, оппоненты не уточняют. Нужно ли говорить о том, что система здравоохранения вряд ли может эффективно контролировать собственную работу и такой внешний независимый «контролер» действительно нужен?

Хотя бы для того, чтобы мотивировать наших врачей и медицинские учреждения на оказание действительно качественных и доступных услуг населению.

С чего все началось.

Еще в ноябре на совещании президента России с членами правительства глава Счетной палаты заявила, что «пока деятельность страховых медицинских организаций оставляет желать лучшего».

Разберемся в цифрах. За 2015 год, по ее словам, страховщики вместе с администрациями территориальных фондов ОМС, «которые лишь выполняют функции транзитеров денег», «заработали за ведение дел 42,5 млрд руб. и сумели получить немалую прибыль», добавив, что эта цифра сократилась в 2016 году до 38 млрд руб. Такой вывод ведомство сделало на основе анализа деятельности только двух страховых медицинских организаций, а всего в системе ОМС в нашей стране работает 58...

Чуть позже, в ходе заседания коллегии Счетной палаты 8 декабря, где был рассмотрен вопрос «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014–2015 годах и истекшем периоде 2016 года», в докладе аудитора прозвучало, что «система ОМС ежегодно теряет» около 30,5 млрд рублей за счет формирования собственных средств СМО. Откуда такая цифра, причем противоречащая своим же недавним заявлениям?

По данным отчетности СМО, в 2015 году медицинские страховщики сформировали 19,2 млрд руб. собственных средств, что составило 1,4%, израсходованных на оплату медицинской помощи. По международным стандартам это мизерная цифра! Мировая практика показывает, что средние расходы на администрирование функций, выполняемых сейчас СМО, достигают трех и более процентов от суммы администрируемых средств. Говорит ли это о безбедном существовании страховщиков? Навряд ли. Свидетельствует об их эффективной работе?

Скорее да.

Кстати, в результате своей деятельности страховщики вернули в систему ОМС за 2015 год более 67 млрд рублей, об этом в отчете Счетной палаты почему-то ни слова.

О чем спорят чиновники? Расходы на ведение дела (РВД) медицинские страховщики получают по закону от территориальных фондов ОМС. Львиная доля направляется на обслуживание и поддержание собственно системы качества и контроля оказания медицинских услуг, организацию выдачи полисов ОМС, деятельность по защите прав застрахованных. Так, в нашей стране в системе ОМС работают 543 000 врачей в более чем 8,5 тыс. медицинских учреждений, каждое из которых стоит в плане проверок страховщиков. Специалистов СМО, отвечающих за защиту прав застрахованных, а это подавляющая часть населения нашей страны, в системе ОМС занято более 26 000. Все это высококвалифицированные специалисты, проводящие различные типы экспертиз качества оказания медицинской помощи, эффективности назначенного лечения, целесообразности выставленных медицинскими учреждениями счетов на оплату оказанных услуг и т.п.

При этом страховщики продолжают усиливать работу по защите прав застрахованных. С июля этого года в нашей стране дан старт реализации совместного проекта Минздрава, ФФОМС и страховых медицинских организаций, направленного на увеличение уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС.

Если прислушаться к предложениям оппонентов, связанным с выводом страховых организаций из системы ОМС, а значит, и здравоохранения в целом, то на кого будет возложена эта важнейшая функция защиты и контроля? На самих же врачей, которые будут заниматься «защитой чести мундира»? Что будет с конкуренцией в системе ОМС?

Задумывались ли авторы подобных предложений о том, как это — взять и ликвидировать текущую страховую модель? Сколько времени и денег потребуется на отстраивание новой системы, изменения действующего законодательства? А главное, что предлагается взамен?

Кирилл Смоленский